美國公共衛生應對新冠病毒大流行的開始和傳播(2020.2.24-4.21)的措施

在美國,最早的一批新冠病例發生在2020年1月和2020年2月,是來自中國湖北省,從美國境外輸入造成三月份疫情爆發加速。中國當局於1月23日實施武漢和湖北封城,隨後美國於1月31日發佈對非美國人的中國遊客的限制(2月2日生效)。但是,在2月份,有139,305名旅客從義大利和一共174萬名旅客從疫情廣泛地蔓延的申根國家抵達美國。多種因素導致2020年2月至3月期間的病毒加速傳播,包括持續的旅行輸入,大型聚會,病毒傳播到高風險工作場所和人口稠密地區,以及有限的測試能力,隱性傳播(無症狀或在有症狀之前的人傳播病毒)。需要有針對性和社區範圍的緩解措施來減緩傳播,比如加大力度檢測發現病例和追蹤接觸者以及實施多種社區緩解策略。

美國公共衛生應對新冠病毒大流行的開始和傳播(2020224日至421日期間)的措施

作者:美國疾病防治中心(CDC)新冠病毒(COVID-19)回應小組

2020年5月1日發表

摘要:

已知資訊是什麼?

美國於2020121日報告了首例確診的新冠病毒(COVID-19)病例。疫情在2月底前似乎在控制之中,隨後加速傳播

 此報告有哪些貢獻

多種因素導致20202月至3月期間的病毒加速傳播,包括持續的旅行輸入,大型聚會,疫情傳播到高風險工作場所和人口稠密地區,以及因有限的測試,無症狀或在有症狀之前致使的病毒傳播。需要有針對性和社區範圍的緩解措施來減緩傳播。

對公共衛生實踐有何影響?

當美國為潛在的疫情二次爆發做準備時, 3月加速傳播的因素以及已實施的相關緩解策略可以為公共衛生決策提供依據。

 從2020年1月21日至2月23日,在美國六個州共診斷出14例新冠病毒病(COVID-19),其中包括12例從中國來的旅客和2例與確診感染者的家庭接觸者。在從美國以外的受疫情影響地區撤僑中,又發現了39例【1】。從2月下旬開始,關於近期沒有前往受災地區或與已知病例有接觸的病例的報導標誌著美國大流行開始【2】。到3月中旬,引起新冠病毒的SARS-CoV-2已經加速傳播,病例數迅速增加,表明在美國大流行已確定傳播。持續不斷的旅行者輸入SARS-CoV-2,參加專業和社交活動,病毒傳播至易於擴增的設施或環境以及病毒檢測方面的挑戰,都促使三月份的病毒加速傳播。公共衛生應對措施,包括加大力度檢測發現病例和追蹤接觸者以及實施多種社區緩解策略。由於大多數人口仍然容易受到感染,因此在美國加速發展初期,對與擴大傳播的因素的認識將有助於為未來的決策提供依據,因為美國一些區域會縮減部分緩解措施,並加強檢測潛在的二次爆發的系統。在美國SARS-CoV-2仍在傳播中,所以需要持續的努力以防止將來病毒在美國內部傳播。

在美國,最早的一批新冠病例發生在2020年1月和2020年2月,是來自中國湖北省(該病毒最早被發現),及其家庭接觸者【1】。從2月下旬開始,已確認無國際旅行史且未與感染者接觸的病例【1】。到3月中旬,病毒已廣泛傳播,到4月21日,美國共報告了793,669例確診病例,其中大部分是由於社區廣泛傳播所致(圖1)。促使3月份加速傳播的因素包括:1)從其它地方(例如,在遊輪上或在爆發疫情的國家)感染的旅行者繼續輸入該病毒;2)參加專業和社交活動,導致活動主辦地點的疫情擴大和多州傳播;3)病毒傳播至易於擴增的設施或環境中(例如,長期護理設施和高密度城市地區),從而有可能為更廣泛的社區傳播播種;4)病毒檢測方面的挑戰,包括檢測能力有限,在流感流行和流感和肺炎住院高峰期出現,以及其他隱性傳播(包括無症狀或有症狀之前的人)。在2020年3月期間,國家,州和地方公共衛生對策也得到了加強和調整,包括通過有針對性的分層社區緩解措施來增強病例檢測,接觸者追蹤和隔離。由於導致新冠病毒SARS-CoV-2仍在傳播中,並且大部分人口仍然易感,因此潛在未來加速傳播仍然存在。

圖1。截至報告日期,美國在2020年2月20日至4月21日的確診病例數*路易斯安那州,馬賽諸塞州,和喬治亞州的大流行開始和早期加速時段

 縮寫: COVID-19 = 新冠病毒。

* 2020年2月20日之前的累計病例數為13。

旅行和新冠病毒傳播

從美國境外持續輸入SARS-CoV-2導致三月份國內新冠病例的開始和加速。在中國當局於1月23日停止武漢和湖北省其他城市的旅行,隨後美國於1月31日發佈對非美國人的中國遊客的限制(2月2日生效)之後,直接來自中國的航空客運量從1月份的505,560下降至二月的70072(下降了86%)。但是,在2月份,有139,305名旅客從義大利和一共174萬名旅客從疫情正在迅速而廣泛地蔓延所有申根國家抵達美國。3月,來自義大利和申根國家的旅客分別減少74%至35,877和50%至862,432。暴發菌株的基因組分析表明,2月1日左右從中國輸入到了華盛頓州。§然而,對2月初至3月中旬從加利福尼亞北部收集的菌株進行的檢查表明,國際旅行(來自中國和歐洲)以及州際旅行產生了多次輸入 3月份在紐約大都市地區收集的菌株測序也表明病毒從歐洲和美國其他地區的輸入。**從游輪返回的旅客在此期間也造成了擴增【3】。來自許多國家的人員在游輪航行中密切接觸,並且機組人員繼續在游輪上進行多次航行。結果,從遊輪返回的乘客促成了早期加速階段。例如,在2月11日至3月5日進行了9次單獨的尼羅河遊輪的101人返回了18個州,並SARS-CoV-2的檢測結果為陽性,幾乎是美國當時已知新冠病例總數的兩倍(圖2)。

圖2。2020年2月11日至2020年3月5日期間,與患者居住地相關的9例尼羅河遊輪確診的新冠病例數(N = 101)— 18個州

縮寫: COVID-19 =新冠病毒; DC =哥倫比亞特區;DE =德拉瓦州;RI =羅德島。

為減輕病毒的持續輸入而採取的公共衛生措施包括:從2月初開始對從中國抵達的非美國公民或永久居民【譯者注:原文此處有錯,旅行限制並未限制綠卡持有者https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/proclamation-suspension-entry-immigrants-nonimmigrants-persons-pose-risk-transmitting-2019-novel-coronavirus/ 】的旅行限制,後來擴大到包括其他疫情持續傳播廣泛的國家(表)。發出旅遊健康通告了已知的爆發大流行發展的國家,最終避免不必要的國際旅行以及所有遊輪旅行【1,4】。針對來自已知疫情地區的國際旅客實施了隔離措施,例如湖北省和停靠在日本橫濱海岸的鑽石公主號游輪。1月17日開始對美國部分機場的旅客進行篩查和公共健康風險評估,後來並擴展到更多機場。截至2020年4月21日,美國疾病預防控制中心(CDC)的工作人員以及美國海關和邊境保護局官員篩查了大約268,000名回美國的旅客,其中檢測確診14例新冠病例。建議州和地方衛生部門對從病毒持續傳播廣泛的國家返回後被指示在家中的自我隔離的旅客進行自我監測。2020年3月14日,美國疾病預防控制中心主任針對游輪發佈了禁止航行令,暫停了在美國水域的運營;該禁令已於4月9日續簽,自4月15日起生效。

 表:美國2020年1月至4月導致新冠病毒加速傳播的因素和相應的公共衛生行動

加速因素例子公共衛生行動
病毒與旅行相關的持續輸入來自國家或游輪的旅客不斷傳播旅行健康通知,旅行者檢查(包括風險評估,公共衛生管理和監控),旅行限制,聯邦隔離和檢疫令,對旅行者和臨床醫生進行症狀和評估方面的教育
大型聚會社會,文化和專業聚會,人們聚集在一起,然後分散到廣闊的區域限制群眾集會;全球旅行限制和國內旅行建議,建議過渡到網路線上活動
高風險工作場所/環境介紹長期護理設施,醫院,教養所和無家可歸者收容所限制訪問者進入,在住宅區建立佇列單位或設施,在確診病例的周圍大力追蹤接觸者,加強感染控制,環境表面清潔,使用推薦的個人防護設備
擁擠和人口密度高人口稠密的地區,擁擠的工作場所,學校和公共場所居家限制令,洗手和社交距離建議,布面罩使用指南,學校停課,遠端辦公,環境表面清潔
隱性傳播有症狀之前或無症狀的傳播,有限的測試,與其他呼吸道病毒的傳播同時發生增加檢測,特定於COVID-19的監測,面罩指導,積極的接觸跟蹤以及隔離和/或無症狀接觸的檢測,居家限制令

縮寫:COVID-19 = 新冠病毒。

活動和聚會

來自不同地點的人們的各種聚會,然後返回家鄉,在美國早期新冠病毒傳播的過程中起到重要作用。到2020年2月,來自美國的確診病例數量很少,而且似乎受到控制;因此,聯邦和地方司法管轄區並未建議限制聚會。但是,在2月的最後一周,由於幾起大型活動導致該疾病進一步傳播。這些活動包括在路易斯安那州舉行的狂歡節慶祝活動,參加人數超過100萬人,在麻塞諸塞州波士頓舉行的國際專業會議,大約有175名參加者,以及在喬治亞州奧爾巴尼舉行的葬禮,有100多個參加者(圖1)。在這些活動發生後的幾周內,活動主辦地點的病毒擴散導致美國病例數增加【5】。佐治亞州的Dougherty縣是一個包括奧爾巴尼在內的農村小縣, 新冠累積發病率最高(1,630 / 100,000人口)。從3月中旬開始,病毒的大量傳播和新冠病毒的嚴重性引發了一系列建議,以限制群眾聚集和旅行(表)。

導致加速傳播的工作場所和環境

熟練的護理和長期護理設施【6】和醫院【7】是新冠風險較高的人員與工作人員緊密接觸的環境,其中許多工作人員在多個機構工作。其他工作場所也促進了病毒傳播的擴大,包括關鍵的基礎設施部門,例如農村地區的多個肉聯廠。在美國和世界範圍內,已經報導了與宗教儀式參加有關的一系列病例群【8】。公眾聚集和高人口密度的環境也可能有助於新冠病毒的傳播【9】。例如,高人口密度可能造成紐約大都市地區新冠病例的極高數量(框)。旨在減少高風險環境中新冠病毒傳播的公共衛生行動重點在於感染控制措施,包括識別和隔離患病者,清潔和消毒,限制訪客,通過輪班工作與人保持距離以及適當使用個人防護設備(表)。為了保護醫療保健能力和減緩社區中傳播,地方,州和聯邦當局下達了居家限制令,並關閉了學校和不必要的工作場所。4月3日,疾病預防控制中心發佈了有關在無症狀的情況下增加傳播證據的,在公共場所使用布面罩以減少傳播的指南。††

隱性傳播

在美國疫情爆發的開始和加速階段,無法識別的傳播(隱性傳播)起著關鍵作用。由於各種原因,這段時間一些病例未被檢測到。首先,該病毒是在每年的流感季節輸入到美國的。儘管症狀監測系統在美國許多轄區(包括檢測到早期新冠簇的地區,例如西雅圖,華盛頓州)的門診和急診部門中跟蹤了呼吸系統疾病,但在病毒加速傳播初期,由於季節性流感的流行這些系統均未檢測到異常趨勢。在2月27日確認了加利福尼亞州聖克拉拉的首例社區病例後,該縣於3月5日至14日在四個緊急護理中心進行了基於聚合酶鏈反應的病毒測試的新冠病毒監測。流感占呼吸系統疾病的23%;在流感檢測結果陰性的患者中,有11%的SARS-CoV-2檢測結果呈陽性,約占呼吸道症狀患者的8%【10】。西雅圖在2020年3月(病毒加速傳播期間)的血清流行率資料表明,在沒有呼吸系統疾病的健康成年人中,未檢測到的感染有限(221份殘留臨床血清中有1份樣經檢測呈陽性)[Helen Chu,University華盛頓公共衛生學院個人通訊,2020年4月]);在人口一級,這仍然轉化為大量未被識別的社區感染。在1月至3月期間, 從59例急性呼吸道感染兒童中血清檢測無陽性(Janet Englund,西雅圖兒童醫院和華盛頓大學,個人通訊,2020年4月)。正如血清陽性率資料所證明的那樣,由於SARS-CoV-2感染率在初期和早期加速階段仍相對較低,因此需要進行廣泛的檢測才能發現所有病例。來自無症狀人群的傳播也使檢測和控制變得複雜【11】。公共衛生行動,包括擴大監測和測試能力以及採取社區措施(例如增強遠端辦公和居家限制令),學校停課,社交疏散以及使用布面罩(表)。

討論

疫情大流行的加速階段很複雜,需要多方面的,迅速靈活的公共衛生應對措施。在2月底至3月初的3周時間裡,美國新冠病例數增加了1000倍以上。實施了各種社區緩解干預措施,用以減少進一步的蔓延並控制對醫療保健能力的影響。在美國疫情加速發展初期,對與擴大傳播相關的因素的認識將有助於為未來的決策提供依據,因為美國一些區域會縮減部分緩解措施,並加強檢測潛在的二次爆發的系統。

本報告中的發現至少有以下五個局限性.首先,本報告中描述的各種促進病毒傳播的因素同時發生。因此,不可能在美國量化每個因素對爆發軌跡的相對貢獻。其次,促成放大的因素的例子只是示意的,並不見得全面。第三,由於此處重點介紹的緩解策略是同時實施的,因此估算每種干預措施的相對影響的能力有限。第四,所呈現的流行曲線可能受到有限測試的影響,尤其是在爆發的早期階段。最後,確診病例數低估了美國實際發生的新冠病例數。

隨著新冠病毒大流行的發展,控制工作必須不斷完善。當病毒在社區中廣泛傳播時,某些在早期至關重要的干預措施,例如隔離和機場篩查,可能影響較小。但是,在爆發加速階段使用的緩解策略的許多要素在疫情後期仍然需要。血清學監測的初步結果表明,即使在公認病例最多的美國地區,大多數人也沒有受到感染並且仍然易感。§§ ¶¶因此,需要持續和協同努力以防止將來SARS-COV-2在美國的傳播。

通訊作者:CDC COVID-19回應團隊Anne Schuchat,[email protected],404-639-7000。

 所有作者均已完成並提交了國際醫學雜誌編輯委員會表格,以披露潛在的利益衝突。沒有披露潛在的利益衝突。

*包括奧地利,比利時,捷克共和國,丹麥,愛沙尼亞,芬蘭,法國,德國,希臘,匈牙利,冰島,義大利,拉脫維亞,列支敦士登,立陶宛,盧森堡,馬爾他,荷蘭,挪威,波蘭,葡萄牙,斯洛伐克,斯洛維尼亞,西班牙,瑞典和瑞士。無需邊境管制即可在申根地區旅行。

由美國海關和邊境保護局計畫,計畫分析和評估(PPAE)辦公室提供的航空旅行資料。

 § https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.02.20051417v2 .

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.27.20044925v1 .

** https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.08.20056929v2 .

†† https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html.

§§ https://www.governor.ny.gov/news/video-audio-photos-rush-transcript-amid-ongoing-covid-19-pandemic-governor-cuomo-announces-12.

¶¶ https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.14.20062463v1.

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翻譯自:https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6918e2.htm?s_cid=mm6918e2_w

翻譯總結【John】

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