美国公共卫生应对新冠病毒大流行开始和传播(2020.2.24-4.21)的措施

在美国,最早的一批新冠病例发生在2020年1月和2020年2月,是来自中国湖北省,从美国境外输入造成三月份疫情爆发加速。中国当局于1月23日实施武汉和湖北封城,随后美国于1月31日发布对非美国人的中国游客的限制(2月2日生效)。但是,在2月份,有139,305名旅客从意大利和一共174万名旅客从疫情广泛地蔓延的申根国家抵达美国。多种因素导致2020年2月至3月期间的病毒加速传播,包括持续的旅行输入,大型聚会,病毒传播到高风险工作场所和人口稠密地区,以及有限的测试能力,隐性传播(无症状或在有症状之前的人传播病毒)。需要有针对性和社区范围的缓解措施来减缓传播,比如加大力度检测发现病例和追踪接触者以及实施多种社区缓解策略。

美国公共卫生应对新冠病毒大流行的开始和传播(2020224日至421日期间)的措施

作者:美国疾病防治中心(CDC)新冠病毒(COVID-19)响应小组

2020年5月1日发表

摘要:

已知信息是什么?

美国于2020年1月21日报告了首例确诊的新冠病毒(COVID-19)病例,疫情在2月底前似乎在控制之中,随后加速传播

 此报告有哪些贡献

多种因素导致20202月至3月期间的病毒加速传播,包括持续的旅行输入,大型聚会,疫情传播到高风险工作场所和人口稠密地区,以及因有限的测试,无症状或在有症状之前致使的病毒传播。需要有针对性和社区范围的缓解措施来减缓传播。

对公共卫生实践有何影响?

当美国为潜在的疫情二次爆发做准备时, 3月加速传播的因素以及已实施的相关缓解策略可以为公共卫生决策提供依据。

 从2020年1月21日至2月23日,在美国六个州共诊断出14例新冠病毒病(COVID-19),其中包括12例从中国来的旅客和2例与确诊感染者的家庭接触者。在从美国以外的受疫情影响地区撤侨中,又发现了39例【1】。从2月下旬开始,关于近期没有前往受灾地区或与已知病例有接触的病例的报道标志着美国大流行开始【2】。到3月中旬,引起新冠病毒的SARS-CoV-2已经加速传播,病例数迅速增加,表明在美国大流行已确定传播。持续不断的旅行者输入SARS-CoV-2,参加专业和社交活动,病毒传播至易于扩增的设施或环境以及病毒检测方面的挑战,都促使三月份的病毒加速传播。公共卫生应对措施,包括加大力度检测发现病例和追踪接触者以及实施多种社区缓解策略。由于大多数人口仍然容易受到感染,因此在美国加速发展初期,对与扩大传播的因素的认识将有助于为未来的决策提供依据,因为美国一些区域会缩减部分缓解措施,并加强检测潜在的二次爆发的系统。在美国SARS-CoV-2仍在传播中,所以需要持续的努力以防止将来病毒在美国内部传播。

在美国,最早的一批新冠病例发生在2020年1月和2020年2月,是来自中国湖北省(该病毒最早被发现),及其家庭接触者【1】。从2月下旬开始,已确认无国际旅行史且未与感染者接触的病例【1】。到3月中旬,病毒已广泛传播,到4月21日,美国共报告了793,669例确诊病例,其中大部分是由于社区广泛传播所致(图1)。促使3月份加速传播的因素包括:1)从其它地方(例如,在游轮上或在爆发疫情的国家)感染的旅行者继续输入该病毒;2)参加专业和社交活动,导致活动主办地点的疫情扩大和多州传播;3)病毒传播至易于扩增的设施或环境中(例如,长期护理设施和高密度城市地区),从而有可能为更广泛的社区传播播种;4)病毒检测方面的挑战,包括检测能力有限,在流感流行和流感和肺炎住院高峰期出现,以及其他隐性传播(包括无症状或有症状之前的人)。在2020年3月期间,国家,州和地方公共卫生对策也得到了加强和调整,包括通过有针对性的分层社区缓解措施来增强病例检测,接触者追踪和隔离。由于导致新冠病毒SARS-CoV-2仍在传播中,并且大部分人口仍然易感,因此潜在未来加速传播仍然存在。

图1。截至报告日期,美国在2020年2月20日至4月21日的确诊病例数*路易斯安那州、马赛诸塞州和乔治亚州的大流行开始和早期加速时段

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 缩写: COVID-19 = 新冠病毒。

* 2020年2月20日之前的累计病例数为13。

旅行和新冠病毒传播

从美国境外持续输入SARS-CoV-2导致三月份国内新冠病例的开始和加速。在中共国当局于1月23日停止武汉和湖北省其他城市的旅行,随后美国于1月31日发布对非美国人的中国游客的限制(2月2日生效)之后,直接来自中国的航空客运量从1月份的505,560下降至二月的70072(下降了86%)。但是,在2月份,有139,305名旅客从意大利和一共174万名旅客从疫情正在迅速而广泛地蔓延所有申根国家抵达美国。3月,来自意大利和申根国家的旅客分别减少74%至35,877和50%至862,432。暴发菌株的基因组分析表明,2月1日左右从中国输入到了华盛顿州。§然而,对2月初至3月中旬从加利福尼亚北部收集的菌株进行的检查表明,国际旅行(来自中国和欧洲)以及州际旅行产生了多次输入 3月份在纽约大都市地区收集的菌株测序也表明病毒从欧洲和美国其他地区的输入。**从游轮返回的旅客在此期间也造成了扩增【3】。来自许多国家的人员在游轮航行中密切接触,并且机组人员继续在游轮上进行多次航行。结果,从游轮返回的乘客促成了早期加速阶段。例如,在2月11日至3月5日进行了9次单独的尼罗河游轮的101人返回了18个州,并SARS-CoV-2的检测结果为阳性,几乎是美国当时已知新冠病例总数的两倍(图2)。

图2。2020年2月11日至2020年3月5日期间,与患者居住地相关的9例尼罗河游轮确诊的新冠病例数(N = 101)— 18个州

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缩写: COVID-19 =新冠病毒; DC =哥伦比亚特区;DE =特拉华州;RI =罗德岛。

为减轻病毒的持续输入而采取的公共卫生措施包括:从2月初开始对从中国抵达的非美国公民或永久居民【译者注:原文此处有错,旅行限制并未限制绿卡持有者https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/proclamation-suspension-entry-immigrants-nonimmigrants-persons-pose-risk-transmitting-2019-novel-coronavirus/ 】的旅行限制,后来扩大到包括其他疫情持续传播广泛的国家(表)。发出旅游健康通告了已知的爆发大流行发展的国家,最终避免不必要的国际旅行以及所有游轮旅行【1,4】。针对来自已知疫情地区的国际旅客实施了隔离措施,例如湖北省和停靠在日本横滨海岸的钻石公主号游轮。1月17日开始对美国部分机场的旅客进行筛查和公共健康风险评估,后来并扩展到更多机场。截至2020年4月21日,美国疾病预防控制中心(CDC)的工作人员以及美国海关和边境保护局官员筛查了大约268,000名回美国的旅客,其中检测确诊14例新冠病例。建议州和地方卫生部门对从病毒持续传播广泛的国家返回后被指示在家中的自我隔离的旅客进行自我监测。2020年3月14日,美国疾病预防控制中心主任针对游轮发布了禁止航行令,暂停了在美国水域的运营;该禁令已于4月9日续签,自4月15日起生效。

 表:美国2020年1月至4月导致新冠病毒加速传播的因素和相应的公共卫生行动

加速因素例子公共卫生行动
病毒与旅行相关的持续输入来自国家或游轮的旅客不断传播旅行健康通知,旅行者检查(包括风险评估,公共卫生管理和监控),旅行限制,联邦隔离和检疫令,对旅行者和临床医生进行症状和评估方面的教育
大型聚会社会,文化和专业聚会,人们聚集在一起,然后分散到广阔的区域限制群众集会;全球旅行限制和国内旅行建议,建议过渡到网络线上活动
高风险工作场所/环境介绍长期护理设施,医院,教养所和无家可归者收容所限制访问者进入,在住宅区建立队列单位或设施,在确诊病例的周围大力追踪接触者,加强感染控制,环境表面清洁,使用推荐的个人防护设备
拥挤和人口密度高人口稠密的地区,拥挤的工作场所,学校和公共场所居家限制令,洗手和社交距离建议,布面罩使用指南,学校停课,远程办公,环境表面清洁
隐性传播有症状之前或无症状的传播,有限的测试,与其他呼吸道病毒的传播同时发生增加检测,特定于COVID-19的监测,面罩指导,积极的接触跟踪以及隔离和/或无症状接触的检测,居家限制令

缩写:COVID-19 = 新冠病毒。

活动和聚会

来自不同地点的人们的各种聚会,然后返回家乡,在美国早期新冠病毒传播的过程中起到重要作用。到2020年2月,来自美国的确诊病例数量很少,而且似乎受到控制;因此,联邦和地方司法管辖区并未建议限制聚会。但是,在2月的最后一周,由于几起大型活动导致该疾病进一步传播。这些活动包括在路易斯安那州举行的狂欢节庆祝活动,参加人数超过100万人,在马萨诸塞州波士顿举行的国际专业会议,大约有175名参加者,以及在乔治亚州奥尔巴尼举行的葬礼,有100多个参加者(图1)。在这些活动发生后的几周内,活动主办地点的病毒扩散导致美国病例数增加【5】。佐治亚州的Dougherty县是一个包括奥尔巴尼在内的农村小县, 新冠累积发病率最高(1,630 / 100,000人口)。从3月中旬开始,病毒的大量传播和新冠病毒的严重性引发了一系列建议,以限制群众聚集和旅行(表)。

导致加速传播的工作场所和环境

熟练的护理和长期护理设施【6】和医院【7】是新冠风险较高的人员与工作人员紧密接触的环境,其中许多工作人员在多个机构工作。其他工作场所也促进了病毒传播的扩大,包括关键的基础设施部门,例如农村地区的多个肉联厂。在美国和世界范围内,已经报道了与宗教仪式参加有关的一系列病例群【8】。公众聚集和高人口密度的环境也可能有助于新冠病毒的传播【9】。例如,高人口密度可能造成纽约大都市地区新冠病例的极高数量(框)。旨在减少高风险环境中新冠病毒传播的公共卫生行动重点在于感染控制措施,包括识别和隔离患病者,清洁和消毒,限制访客,通过轮班工作与人保持距离以及适当使用个人防护设备(表)。为了保护医疗保健能力和减缓社区中传播,地方,州和联邦当局下达了居家限制令,并关闭了学校和不必要的工作场所。4月3日,疾病预防控制中心发布了有关在无症状的情况下增加传播证据的,在公共场所使用布面罩以减少传播的指南。††

隐性传播

在美国疫情爆发的开始和加速阶段,无法识别的传播(隐性传播)起着关键作用。由于各种原因,这段时间一些病例未被检测到。首先,该病毒是在每年的流感季节输入到美国的。尽管症状监测系统在美国许多辖区(包括检测到早期新冠簇的地区,例如西雅图,华盛顿州)的门诊和急诊部门中跟踪了呼吸系统疾病,但在病毒加速传播初期,由于季节性流感的流行这些系统均未检测到异常趋势。在2月27日确认了加利福尼亚州圣克拉拉的首例社区病例后,该县于3月5日至14日在四个紧急护理中心进行了基于聚合酶链反应的病毒测试的新冠病毒监测。流感占呼吸系统疾病的23%;在流感检测结果阴性的患者中,有11%的SARS-CoV-2检测结果呈阳性,约占呼吸道症状患者的8%【10】。西雅图在2020年3月(病毒加速传播期间)的血清流行率数据表明,在没有呼吸系统疾病的健康成年人中,未检测到的感染有限(221份残留临床血清中有1份样经检测呈阳性)[Helen Chu,University华盛顿公共卫生学院个人通讯,2020年4月]);在人口一级,这仍然转化为大量未被识别的社区感染。在1月至3月期间, 从59例急性呼吸道感染儿童中血清检测无阳性(Janet Englund,西雅图儿童医院和华盛顿大学,个人通讯,2020年4月)。正如血清阳性率数据所证明的那样,由于SARS-CoV-2感染率在初期和早期加速阶段仍相对较低,因此需要进行广泛的检测才能发现所有病例。来自无症状人群的传播也使检测和控制变得复杂【11】。公共卫生行动,包括扩大监测和测试能力以及采取社区措施(例如增强远程办公和居家限制令),学校停课,社交疏散以及使用布面罩(表)。

讨论

疫情大流行的加速阶段很复杂,需要多方面的,迅速灵活的公共卫生应对措施。在2月底至3月初的3周时间里,美国新冠病例数增加了1000倍以上。实施了各种社区缓解干预措施,用以减少进一步的蔓延并控制对医疗保健能力的影响。在美国疫情加速发展初期,对与扩大传播相关的因素的认识将有助于为未来的决策提供依据,因为美国一些区域会缩减部分缓解措施,并加强检测潜在的二次爆发的系统。

本报告中的发现至少有以下五个局限性。首先,本报告中描述的各种促进病毒传播的因素同时发生。因此,不可能在美国量化每个因素对爆发轨迹的相对贡献。其次,促成放大的因素的例子只是示意的,并不见得全面。第三,由于此处重点介绍的缓解策略是同时实施的,因此估算每种干预措施的相对影响的能力有限。第四,所呈现的流行曲线可能受到有限测试的影响,尤其是在爆发的早期阶段。最后,确诊病例数低估了美国实际发生的新冠病例数。

随着新冠病毒大流行的发展,控制工作必须不断完善。当病毒在社区中广泛传播时,某些在早期至关重要的干预措施,例如隔离和机场筛查,可能影响较小。但是,在爆发加速阶段使用的缓解策略的许多要素在疫情后期仍然需要。血清学监测的初步结果表明,即使在公认病例最多的美国地区,大多数人也没有受到感染并且仍然易感。§§ ,¶¶因此,需要持续和协同努力以防止将来SARS-COV-2在美国的传播。

通讯作者:CDC COVID-19响应团队Anne Schuchat,[email protected],404-639-7000。

 所有作者均已完成并提交了国际医学杂志编辑委员会表格,以披露潜在的利益冲突。没有披露潜在的利益冲突。

*包括奥地利,比利时,捷克共和国,丹麦,爱沙尼亚,芬兰,法国,德国,希腊,匈牙利,冰岛,意大利,拉脱维亚,列支敦士登,立陶宛,卢森堡,马耳他,荷兰,挪威,波兰,葡萄牙,斯洛伐克,斯洛文尼亚,西班牙,瑞典和瑞士。无需边境管制即可在申根地区旅行。

由美国海关和边境保护局计划,计划分析和评估(PPAE)办公室提供的航空旅行数据。

 § https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.02.20051417v2 .

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.27.20044925v1 .

** https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.08.20056929v2 .

†† https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html.

§§ https://www.governor.ny.gov/news/video-audio-photos-rush-transcript-amid-ongoing-covid-19-pandemic-governor-cuomo-announces-12.

¶¶ https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.14.20062463v1.

参考文献

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出处:https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6918e2.htm?s_cid=mm6918e2_w

翻译总结:【John】

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